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Pflege-Optionen bei RV und BU

5. April 2014 in Pflegeversicherung allgemein

Pflegebedürftigkeit bei den BU-/Grundfähigkeits-Tarifen und Kinderprodukten
Welche Bedeutung haben die Pflegeoptionen bei den Renten- und BU-Tarifen?

Pflegeoptionen bei den Berufsunfähigkeits- und Rentenversicherungen mit anzubieten, scheint heutzutage geradezu das Innovativste zu sein. Aber: was genau versteckt sich dahinter? Kann der Kunde davon ausgehen, dass er eine optimale Pflegelösung mit abschließt?

Gleich zum Anfang vorneweg: die eigentlichen Leistungsinhalte und Bedingungswerke der einzelnen Tarife sollen hier nicht betrachtet werden. Es geht ausschließlich um die Regelungen zur Pflegebedürftigkeit bzw. zu den Pflegeoptionen.

Folgende Punkte sollen eine Rolle spielen:
– Gibt es Leistungen nach SGB XI und Demenz?
– Wie sind die ADLs geregelt?
– Welche Unterlagen sind einzureichen?
– Wer stellt die Pflegebedürftigkeit fest?

Um überhaupt vergleichen zu können, welchen Umfang die Leistungsversprechen der BU-/Renten-/Grundfähigkeitsversicherungsanbieter und der Kinderprodukte haben, soll der Ausgangspunkt die Pflegerentenversicherung, dargestellt am Beispiel der IDEAL, sein.
Bei der Pflegerentenversicherung der IDEAL wird nach Einstufung lt. SGB XI geleistet, es muss zur Leistungsprüfung das MDK-Gutachten eingereicht werden. Mit diesem Gutachten werden zuerst die Leistungen nach SGB XI geprüft und danach nach dem ADL-System eine sogenannte „Günstigerprüfung“ durchgeführt. Der Versicherte erhält aus dieser Prüfung die höhere Leistung.

Bei der IDEAL erhält man lt. ADL folgende Leistungen:
Pflegestufe 1 = ab 3 Pflegepunkten
Pflegestufe 2 = 4 oder 5 Pflegepunkte
Pflegestufe 3 = 6 Pflegepunkte

Nachstehend folgen die Einstufungskriterien nach dem Punktesystem der IDEAL, um eine Vergleichsmöglichkeit zu haben, wenn man in den anderen Bedingungen nachschaut. Es werden in diesem Beitrag aus Platzgründen nicht alle ADL-Bedingungen aufgeführt.

An- und Auskleiden – 1 Punkt
Hilfebedarf liegt vor, wenn die Versicherte Person – auch bei Benutzung krankengerechter Kleidung – sich nicht ohne Hilfe einer anderen Person an- oder auskleiden kann.
Einnehmen von Mahlzeiten und Getränken – 1 Punkt
Hilfebedarf liegt vor, wenn die Versicherte Person – auch bei Benutzung krankengerechter Essbestecke und Trinkgefäße – nicht ohne fremde Hilfe bereits vorbereitete essfertige Nahrung und Getränke aufnehmen kann.
Waschen – 1 Punkt
Hilfebedarf liegt vor, wenn die Versicherte Person – auch bei Benutzung von Hilfsmitteln wie Wannengriff oder Wannenlift – sich nicht ohne Hilfe einer anderen Person so waschen kann, dass ein akzeptables Maß an Körperhygiene gewahrt bleibt.
Fortbewegen im Zimmer – 1 Punkt
Hilfebedarf liegt vor, wenn die Versicherte Person – auch bei Inanspruchnahme einer Gehhilfe oder eines Rollstuhls – die Unterstützung einer anderen Person benötigt, um sich an ihrem gewöhnlichen Aufenthaltsort auf ebener Oberfläche von Zimmer zu Zimmer fortzubewegen.
Aufstehen und Zu-Bett-Gehen – 1 Punkt
Hilfebedarf liegt vor, wenn die Versicherte Person nur mit Hilfe einer anderen Person das Bett verlassen oder in das Bett gelangen kann.
Verrichten der Notdurft – 1 Punkt
Hilfebedarf liegt vor, wenn die Versicherte Person die Unterstützung einer anderen Person benötigt, weil sie sich nach dem Stuhlgang nicht allein säubern kann, ihre Notdurft nur unter Zuhilfenahme einer Bettschüssel verrichten kann oder weil der Darm bzw. die Blase nur mit fremder Hilfe entleert werden kann. Besteht eine Inkontinenz des Darms bzw. der Blase, die durch die Verwendung von Hilfsmitteln wie Windeln, speziellen Einlagen, einem Katheter oder einem Kolostomiebeutel ausgeglichen werden kann, liegt hinsichtlich der Verrichtung der Notdurft keine Pflegebedürftigkeit vor, solange die Versicherte Person bei Verwendung dieser Hilfsmittel zur Verrichtung der Notdurft nicht auf die Hilfe einer anderen Person angewiesen ist.

Was kann man sich unter dem ADL-System vorstellen?

ADL heißt „activities of daily living“, manchmal heißt das Punktesystem auch ATL, also Aktivitäten des Täglichen Lebens.

Wenn sich das SGB XI einmal inhaltlich ändern sollte, kann bezweifelt werden, ob man noch die Leistungen, so wie man sie einmal abgeschlossen hat, auch aus dem Tarif lt. SGB XI erhält. In diesem Fall kann man dann auf die ADL-Leistungen zurückgreifen, denn diese sind schon heute in den Bedingungen genau definiert und Vertragsbestandteil.

Ansonsten wird, wie oben schon beschrieben, eine „Günstigerprüfung“ durchgeführt: wodurch erhält der Versicherte mehr Leistung aus der Pflegerente: entweder lt. SGB XI oder nach dem ADL-System. Es ist immer eine gute Regelung, wenn man die Wahl hat.

Allerdings sollte man wissen, dass die Inhalte dieser Punkte nicht identisch mit den Pflegestufen des SGB XI sind und die Einstufung auch anders vorgenommen wird. Es kommt kein MDK vorbei und stuft nach zeitlichen Komponenten ein, sondern der pflegerische Umfang wird ärztlich festgestellt. Einige Versicherer verwenden inzwischen für die Prüfung der ADL-Punkte das eingereichte MDK-Gutachten. Da der MDK die zeitliche Komponente prüft und es lt. SGB XI völlig egal ist, ob man mit Hilfe z.B. eines Rollators noch von A nach B kommt, stellt sich hier die Frage, ob das MDK-Gutachten wirklich aussagefähig genug ist, um die Punkte festzustellen.

Anhand der folgenden Beispiele wird deutlich, dass es auch nicht gerade einfach ist, die Pflegepunkte zu erhalten.

Der Pflegepunkt „Fortbewegen im Zimmer“ beinhaltet folgendes:
„Hilfebedarf liegt vor, wenn die versicherte Person, auch bei Inanspruchnahme einer Gehhilfe oder eines Rollstuhls, die Unterstützung einer anderen Person benötigt, um sich an ihrem gewöhnlichen Aufenthaltsort auf ebener Oberfläche von Zimmer zu Zimmer fortzubewegen.“

Was bedeutet eigentlich „auch bei Inanspruchnahme einer Gehhilfe oder eines Rollstuhls“? Solange man die Gehhilfen, wie z.B. einen Rollator etc. oder den Rollstuhl noch selbst benutzen kann und keine Hilfe dabei benötigt, erhält man diesen Punkt nicht. Man kann sich vielleicht vorstellen, dass man in der ersten Phase der Pflegebedürftigkeit noch relativ lange ohne Hilfe klar kommt. Bei der gesetzlichen Pflegeeinstufung spielt das keine Rolle. Hier wird der Pflegebedarf festgestellt und hinterher eine Empfehlung für Hilfsmittel ausgesprochen, um sich den Alltag erleichtern zu können.

Mehr lesen Sie hier: Pflegeoptionen RV_BU_Kinderprodukte_04_2014

Antworten zum SGB XI

5. April 2014 in Gesetzliche Pflegeversicherung

Bekomme ich auch eine Pflegestufe, wenn ich meinen Haushalt nicht mehr allein führen kann?

Um eine Pflegestufe zu erhalten, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein. Es reicht definitiv nicht aus, wenn man nicht mehr einkaufen kann und seine Fenster nicht mehr allein putzen kann. Das Hauptaugenmerk liegt im Bereich der Grundpflegetätigkeiten, wo der Pflegebedarf am größten sein muss.

Für die Pflegestufe 1 (erhebliche Pflegebedürftigkeit) muss mindestens 1 x täglich für 2 Verrichtungen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität und mehrfach wöchentlich Hauswirtschaftliche Versorgung Pflegebedarf bestehen. Die Grundpflegetätigkeiten müssen pro Tag mehr als 45 min. betragen, der Bedarf insgesamt mindestens 1,5 Std. im Tagesdurchschnitt.

Für die Pflegestufe 2 (Schwerpflegebedürftigkeit) muss mindestens 3 x täglich zu verschiedenen Zeiten aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität und mehrfach wöchentlich Hauswirtschaftliche Versorgung Pflegebedarf bestehen. Die Grundpflegetätigkeiten müssen pro Tag mindestens 2 Std. betragen, der Bedarf insgesamt mindestens 3 Std. im Tagesdurchschnitt.

Bei der Pflegestufe 3 (Schwerstpflegebedürftigkeit) ist der Bedarf ist so groß, dass jederzeit eine Pflegeperson erreichbar sein muss, weil der Hilfebedarf Tag und Nacht anfällt. Die Grundpflegetätigkeiten müssen pro Tag mindestens 4 Std. betragen, der Bedarf insgesamt mindestens 5 Std. im Tagesdurchschnitt.

Dann gibt es noch den Härtefall. Hier gibt es einen außergewöhnlichen Bedarf rund um die Uhr, z.B. bei lebensbedrohlichen Krankheiten im Endstadium. Die Grundpflegetätigkeiten umfassen mindestens 7 Std. pro Tag, davon entfallen 2 Std. pro Nacht. Es werden mehrere Pflegepersonen benötigt.

Wie funktioniert die Beantragung einer Pflegestufe?

Die Einstufung wird schriftlich per Antragsformular bei der Pflegekasse (entspricht in der Regel der Krankenkasse) beantragt, am besten per Einschreiben oder Einwurf-Einschreiben. Es sollte auf jeden Fall sichergestellt werden, dass der Antrag auch wirklich bei der Pflegekasse eingegangen ist. Die Bearbeitungsfrist beträgt seit der letzten Pflegereform in 2008 fünf Wochen.
Von der Pflegekasse wird der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) beauftragt, bei den Privatkranken- und Pflegeversicherten kommt der Medic Proof. Der Gutachter meldet sich in der Regel schriftlich an. Die Angehörigen, die Pflegepersonen, der Pflegedienst sollten über den Termin informiert werden, damit sie beim Gutachtertermin mit anwesend sein können.

Der MDK-Termin findet in der häuslichen Pflegeumgebung statt. Die Pflegebedürftigkeit wird anhand eines Fragenkataloges mit Untersuchungen festgestellt. Der MDK erstellt ein Gutachten und reicht es bei der Pflegekasse ein. Die Pflegekasse trifft ihre Entscheidung auf Pflegeleistung auf der Grundlage des Gutachtens.

Der Pflegebedürftige soll mitwirken und unterstützen. Er ist im Wohnbereich zu untersuchen. Wenn kein Einverständnis des Antragstellers vorliegt, kann die Pflegekasse die Leistung verweigern. Die Pflegesituation soll nicht beschönigt, aber auch nicht übertrieben werden. Falls wesentliche Fakten der Pflegesituation nicht erfragt werden, sollten auf jeden Fall eigene Angaben gemacht werden, wie z.B. Informationen über den Gesundheitszustand, die behandelnden Ärzte, die Vorerkrankungen, Medikation. Wenn Krankenhausberichte vorhanden sind, sollten diese auch mit vorgelegt werden.

Befindet sich der Antragssteller im Krankenhaus, muss innerhalb einer Woche die Untersuchung im Krankenhaus stattfinden.

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Pflegetagegeld OLGAflex HALLESCHE Neu per 02_2014

11. März 2014 in Private Pflegezusatztarife

Leistungsmerkmale

–        Leistungen in den Pflegestufen 1, 2 und 3: 30%/70%/100%

–        Demenzleistungen: 30% der PS 3, ohne eine daneben bestehende Pflegebedürftigkeit der PS 1, 2 und 3 / Einstufung durch den MDK wird anerkannt

–        100% bei vollstationärer Pflege ab Pflegestufe 1(stationär 100% in allen 3 Pflegestufen)

–        Leistungsbeurteilung durch Einreichung des MDK-Gutachtens

–        in Stufen von 5 Euro versicherbar, Mindestpflegetagegeld 5 Euro

–        maximale Tagegeldhöhe 150 Euro

–        150 Tage zusätzliches Pflegetagegeld bei unfallbedingter Pflegebedürftigkeit

–        Leistungen auch während Aufenthalt im Krankenhaus oder Reha

–        Leistungen aufgrund von Suchterkrankungen

–        keine Wartezeiten

–        Beitragsbefreiung ab Pflegestufe 3

–        Beitrags- und Leistungsfalldynamik: alle 2 Jahre 5%, ohne Altersbegrenzung

–        weltweiter Geltungsbereich (Erklärung s. unten)

–        Einmal-Leistungen in Höhe des 60-fachen Pflegetagegeldes bei Eintritt der Pflegestufe 3

–        Leistungen nach ADL (analog Pflegestufen 1 bis 3) und GDS (eingeschränkte Alltagskompetenz) möglich aufgrund von Alternativ-Begutachtung

–        Anzeigefrist der Pflegebedürftigkeit: unverzüglich, ohne schuldhaftes Verzögern

–        Leistung bis drei Jahre auch rückwirkend

–        Nachprüfungen: spätestens nach 2 Jahren

–        Mindestvertragsdauer: 2 Jahre

–     Änderung des SGB XI: s. Tarifbedingungen VI. Optionsrecht: Führt der Versicherer in Folge der Änderung der gesetzlichen Grundlage in der SPV/PPV für die Einstufung in die Pflegestufen bzw. der erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz neue Tarife ein, haben die versicherten Personen die Option, in einen solchen Tarif zu wechseln.

–        neben der Pflegetagegeldversicherung darf der Neuabschluss einer weiteren Versicherung nur im Rahmen betrieblicher Krankenversicherung und Förderpflege ohne Einwilligung des Versicherers vorgenommen werden

–        wenn das Risiko durch Vorerkrankungen erhöht ist, können Risikozuschläge vereinbart werden

–        bei jährlicher Beitragszahlung 3% Skonto

Der Tarif OLGAflex steht in zwei Tarifstufen zur Verfügung:

Tarifstufe OLGAflex.AR mit Bildung von Alterungsrückstellungen ab dem 21. Lebensjahr

und

Tarifstufe OLGAflex.Ri ohne Bildung von Alterungsrückstellungen.

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Abrechnungsservice für Beihilfeberechtigte (Beamte / Soldaten)

4. Januar 2014 in PKV

Als Beihilfeberechtigter hat man es bei der Erstattung der krankheitsbedingten Aufwendungen (z. B. Arztkosten, Medikamente, Heil- und Hilfsmittel) in der Regel mit zwei Kostenträgern zu tun. Der erste Kostenträger ist die für den Beamten zuständige Beihilfestelle bzw. Heilfürsorge oder die truppenärztliche Versorgung. Der zweite Kostenträger ist in der Regel eine private Krankenversicherung (PKV) als Restkostenversicherung in Höhe des nicht durch die Beihilfe abgedeckten Prozentsatzes oder als Ergänzungstarif (z. B. für Wahlleistungen im Krankenhaus oder Zahnersatz).

Für viele Beihilfeberechtigte ist es schwer, die Rechnungen der Leistungserbringer (z. B. niedergelassener Arzt oder Krankenhaus) zu prüfen. Hinzu kommt dann noch die Einreichung der Rechnungen bei den Kostenträgern. Die Beihilfevorschriften sind permanenten Änderungen unterworfen. Die Bedingungen der PKV sind vielen Versicherten nicht im Detail bekannt.

Noch schlimmer wird es, wenn ein Beihilfeberechtigter krankheitsbedingt für längere Zeit ausfällt und sich nicht selber um die Abrechnung kümmern kann. Die Angehörigen sind dann schnell überfordert.

Für Beihilfeberechtigte, die sich nicht selber um die Abrechnung kümmern möchten, gibt es Dienstleister, die diesen Service übernehmen. Neben der Rechnungskontrolle und der professionellen Abrechnung kann über ein Treuhandkonto für den Beihilfeberechtigten Vorkasse geleistet werden.

Ein sehr überzeugendes Konzept bietet die Firma MEDIRENTA an. Eine unverbindliche und kostenlose Anfrage für ein individuelles Angebot kann per Kontaktformular auf der Seite des Anbieters gestellt werden.

 

Die Bedeutung der Gesundheitsfragen bei den Pflegetagegeld-Tarifen

25. Dezember 2013 in Private Pflegezusatztarife

Inzwischen bin ich dazu übergegangen, mir die Antragsfragen noch vor den Versicherungs- und Tarifbedingungen anzuschauen.

Folgendes Beispiel ist gut geregelt:

Fanden in den letzten 10 Jahren Behandlungen oder Untersuchungen statt wegen einer oder mehrerer der folgenden Erkrankungen (durch einen Arzt festgestellt)?

Schlaganfall, Herzinfarkt, koronare Herzerkrankung, Herzinsuffizienz, Durchblutungsstörung des Gehirns, Erkrankung des Gehirns, Blutgerinnungsstörung, arterielle Verschlusserkrankung, Diabetes Mellitus, Epilepsie, Demenz, Alzheimer, Parkinson, Morbus Huntington, Neurose, Psychose, schwere Depression, Essstörungen, Schizophrenie, Suchterkrankung, bösartiger Tumor, Leukämie, HIV Infektion, Mukoviszidose, Multiple Sklerose, Rheuma, Polyarthritis, Polyneuropathie, Morbus Bechterew, Arthrose mit Funktionsbeeinträchtigungen, Osteoporose, Schlafapnoe, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, chronische Pankreatitis, chronische Nierenerkrankung, Nierenversagen, chronische Lebererkrankung, chronische Lungenerkrankung, chronische Muskelerkrankung?

Erkrankung und was verbirgt sich dahinter?

Koronare Herzkrankheit: Chronische Erkrankung der Herzkranzgefäße

Herzinsuffizienz: Funktionsstörung des Herzens, welches deshalb den Körper nicht ausreichend mit Blut versorgen kann

Arterielle Verschlusskrankheit: Störung der arteriellen Durchblutung der Extremitäten

Diabetes Mellitus: Störung des Zuckerstoffwechsels im Körper

Epilepsie: Krampfanfallsleiden

Alzheimer-Krankheit: Verschlechterung der kognitiven Leistungsfähigkeit des Gehirns

Parkinson-Krankheit: Langsam fortschreitende neurologische Erkrankung mit Absterben von Nervenzellen

Morbus Huntington: Schwere neurologische Erkrankung des Gehirns

Schizophrenie: Schwere psychische Erkrankung mit Störungen des Denkens und der Wahrnehmung

Mukoviszidose: Stoffwechselerkrankung, bei der die Schleimdrüsen dickflüssigen, zähen Schleim produzieren, der vor allem Verdauungsorgane und Lunge schädigt

Multiple Sklerose: Schwere chronisch entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems mit einem schubweisen Verlauf

Polyarthritis: Chronische entzündliche Erkrankung der Gelenke (fünf oder mehr Gelenke sind betroffen)

Polyneuropathie: Erkrankung des peripheren Nervensystems unterschiedlichster Ursache, die mit Muskelschwäche und Gefühlsstörungen einhergeht

Morbus Bechterew: chronisch entzündliche rheumatische Erkrankung mit Schmerzen und Versteifung von Gelenken

Osteoporose: Knochenschwund, welcher zur erhöhten Brüchigkeit von Knochen führt

Schlafapnoe: Atemstillstände während des Schlafens

Morbus Crohn: Chronisch entzündliche Darmerkrankung im unteren Dünndarm und Dickdarm, schubweise verlaufend

Colitis ulcerosa: Chronisch entzündliche Darmerkrankung im Mastdarm und Dickdarm, schubweise verlaufend

Chronische Pankreatitis: Chronisch entzündliche Erkrankung der Bauchspeicheldrüse

Bei den folgenden 3 Beispielen sollte der Kunde ganz genau recherchieren:

Beispiel 1: Bestehen ein körperlicher/organischer Fehler, eine chronische Erkrankung oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit bzw. ein Grad der  Behinderung?

Beispiel 2: Bestehen und/oder bestanden in den letzten 3 Jahren Beschwerden, Krankheiten, Anomalien (auch Implantate (z.B. Brustimplantate) und/oder Unfallfolgen (ggf. Kostenträger nennen), die nicht ärztlich und/oder von Angehörigen anderer Heilberufe (z.B. Zahnarzt, Heilpraktiker) behandelt wurden?

Beispiel 3: Bestehen Erkrankungen, Unfallfolgen, Anomalien oder Funktionsbeeinträchtigungen körperlicher und geistiger Art, aufgrund derer Behandlungen/Kontrolluntersuchungen durch Ärzte oder Angehörige anderer Heilberufe durchgeführt werden oder zukünftig erforderlich/angeraten sind?

Pflegereform 2008 – ein Rückblick

24. Dezember 2013 in Gesetzliche Pflegeversicherung

13 Jahre, nachdem 1995 die gesetzliche Pflegeversicherung eingeführt wurde, befand der Gesetzgeber, dass eine Überarbeitung bzw. Erweiterung des SGB XI notwendig sei. Am 01.07.2008 ist daher das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz in Kraft getreten.

Welche Punkte wurden damals verabschiedet und wie wurden sie umgesetzt?

Quelle: Bundesministerium für Gesundheit, Pressemitteilung, 16. Legislaturperiode, 30. Juni 2009

„Sachleistungsbeträge und Pflegegeld sind ab Juli 2008 erhöht worden. Besonders erfreulich ist, dass vor allem Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz – also insbesondere demenzkranke Menschen – von den Neuerungen der Pflegereform profitieren. Für sie steht jetzt monatlich ein zusätzlicher Leistungsbetrag von bis zu 200 Euro (in häuslicher Betreuung) zur Verfügung. Diese Leistungen erhalten erstmals auch Personen der so genannten Pflegestufe 0. Inzwischen nehmen rund ein Drittel mehr Menschen diese Leistung in Anspruch als vor der Reform.“

 

Erstmals seit der Einführung der Pflegeversicherung 1995 erhöhten sich damit die Beträge für Sachleistungen sowie das Pflegegeld. Die Erhöhung erfolgte in den Jahresabständen 2008 und noch einmal 2010 und 2012, doch auch weiterhin gilt: die gesetzliche Pflegeversicherung ist keine Vollabsicherung und kann nur einen Teil der Pflegekosten abdecken. Die minimale Anhebung der Sätze war daher überfällig. 13 Jahre lang blieben Inflationsrate, steigende Löhne und erhöhte Lebenshaltungskosten in den Berechnungen unberücksichtigt.

 

Ebenfalls neu ist, dass nun auch Demenzkranke ohne körperliche Gebrechen die Möglichkeit haben, gemäß eines Fragenkatalogs eine „eingeschränkte Alltagskompetenz“ bescheinigt zu bekommen. Auch wenn die Unterstützung lediglich 100 bis 200 Euro im Monat beträgt, ist dies ein wichtiger Schritt, um das Thema „Demenz“ auf die Agenda zu setzen und in den Fokus zu rücken. Daneben gilt natürlich weiterhin, dass jeder Demenzkranke – je nach Einzelfall – eine Pflegestufe erhalten kann.

 

„Ein zentrales Anliegen der Pflegereform ist eine bessere Vernetzung und Verzahnung von wohnortnahen Leistungsangeboten und deren Ausrichtung auf die individuelle Bedarfslage. Es geht darum, den oft überforderten Betroffenen und ihren Familien zu helfen, sich in der für sie neuen und zum Teil – etwa nach einem Krankenhausaufenthalt – unvermittelt auftretenden Pflegesituation besser zurecht zu finden.

Die Pflegereform sieht hierzu vor allem die Schaffung von Pflegestützpunkten vor, die als Anlaufstellen vor Ort Pflegebedürftigen und ihren Angehörigen Hilfestellungen geben sollen. Auch besteht seit 1. Januar 2009 ein Anspruch auf eine individuelle Pflegeberatung, der auf das Fallmanagement ausgerichtet ist. Auf Wunsch des Pflegebedürftigen muss die Pflegeberatung zuhause stattfinden.

Inzwischen haben fast alle Bundesländer die Initiative ergriffen und entweder bereits Pflegestützpunkte errichtet oder sie planen, diese einzurichten. Nach aktuellem Stand sind bereits über 500 Pflegestützpunkte eingerichtet oder in Planung. Die Zahl sollte sich noch deutlich erhöhen, zumal die Pflegekassen für bis zu 1200 Stützpunkte die Anschubfinanzierung übernehmen.“

 

Leider ist das Wissen in der Bevölkerung über die Leistungen und Lücken der gesetzlichen Pflegeversicherung nach wie vor sehr gering.

 

Die Pflegestützpunkte bieten Unterstützungen bei Anträgen auf eine Pflegestufe, auf Grundsicherung im Alter und bei der Beantragung eines Schwerbehindertenausweises. Informationen zum Thema Demenz, Wohnen im Alter, Heimberatung, Patientenverfügungen, Vorsorgevollmachten, Betreuungsverfügungen gibt es auch. Man erhält außerdem Beratung zur häuslichen Versorgung im Pflegefall, z.B. bei der Wahl einer Sozialstation/eines Pflegedienstes, einer Tagespflege-Einrichtung, einer Kurzzeitpflegestation, zu Hilfsmitteln, bei Wohnraumanpassungen, Essen auf Rädern und haushaltsnahe Dienstleistungen. Für pflegende Angehörige gibt es die Möglichkeit, sich bei einer psychosozialen Beratung einmal auszusprechen.

 

Zusammenfassend kann man sagen, dass die Pflegestützpunkte Beratung und Auskunft in sämtlichen pflegerischen Belangen bieten und Versorgungs- und Unterstützungsangebote regional koordinieren.

 

„Betreuungskräfte

Mit der Reform wurde ein Anspruch auf zusätzliche Betreuungskräfte im Heim geschaffen, die vollständig von der Pflegeversicherung finanziert werden. Sie sollen helfen, die von demenziellen Erkrankungen betroffenen Heimbewohner bei ihren alltäglichen Aktivitäten zu unterstützen und die Lebensqualität der Menschen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen zu erhöhen.

Nach anfänglicher Zurückhaltung wird hiervon mehr und mehr Gebrauch gemacht. Etwa 10.000 dieser Betreuer sind inzwischen im Einsatz auf rund 6.500 neu eingerichteten Vollzeitstellen, viele davon in Teilzeit. Und Woche für Woche kommen weitere hinzu, 1.500 Personen sind bisher von der Bundesagentur für Arbeit vermittelt worden. Es ist davon auszugehen, dass durch die Neuregelung bis zu 20.000 neue Arbeitsplätze für Betreuungskräfte geschaffen werden können.“

 

„Qualität (Bewertungssystem)

Durch eine Reihe von Maßnahmen der Pflegereform wird die Qualität der Leistungen der Pflegeheime und Pflegedienste angehoben. Ab dem 1. Juli startet die Bewertung der Pflegequalität in Deutschland nach den neuen Pflegenoten. Erste Ergebnisse werden für Ende August erwartet.

Das Bundesgesundheitsministerium hat heute die Qualitätsprüfungsrichtlinien des GKV-Spitzenverbands genehmigt. Diese Richtlinien sind eine wesentliche Voraussetzung für das neue Prüfverfahren. Die Qualitätsprüfungen finden grundsätzlich unangemeldet statt, ab dem Jahr 2011 im jährlichen Rhythmus, bis dahin müssen alle Einrichtungen einmal geprüft werden.

Die Qualitätsergebnisse der Prüfungen sollen veröffentlicht werden und anschaulich und klar erkennbar sein. Die Transparenzvereinbarungen zwischen den Trägerverbänden der ambulanten und der stationären Pflege und den Pflegekassen sind dabei ein erster wichtiger Schritt. Damit lässt sich die Pflegequalität auf einer bundesweit einheitlichen Grundlage vergleichen. Der Kriterienkatalog für die Pflegeheime beinhaltet 64 Fragen. Davon beziehen sich 35 Fragen auf die Pflege und die medizinische Versorgung, 10 Fragen auf die Bewertung des Umgangs mit demenzkranken Bewohnern, 10 Fragen auf soziale Betreuung und Alltagsgestaltung, 9 weitere betreffen die Bereiche Wohnen, Verpflegung, Hauswirtschaft und Hygiene. Insgesamt beziehen sich also über 70% der Kriterien auf Pflege und Betreuung.“

 

Der Gesetzgeber hat hier einen wichtigen Punkt verankert, der es dem Verbraucher ermöglicht, Vergleiche zwischen Pflegeheimen zu ziehen und Orientierung zu geben. Oft ist es für die Betroffenen schwierig, im Vorfeld einzuschätzen, was sie hintern den Türen eines Pflegeheims wirklich erwartet. Und ist man erst einmal eingezogen, ist ein Wechsel mit viel Aufwand und oft fraglichem Nutzen verbunden, da man ja auch ein neues Heim nicht kennt.

 

Mit den vom Gesetzgeber 2008 vorgeschriebenen Prüfkriterien liegt nun das Hauptaugenmerk verstärkt auf der Überprüfung von Qualität. Positiv ist auch, dass die Kontrollbesuche unangemeldet stattfinden.

 

Im Gegensatz zur zunehmenden Transparenz im Pflegeheimbereich erfolgte eine analoge Umsetzung bei den ambulanten Pflegediensten eher zaghaft. Allerdings ist ein Wechsel des ambulanten Pflegedienstes weitaus einfacher: In der Regel muss man lediglich eine vierwöchige Kündigungsfrist einhalten. Im schlimmsten Fall probiert man so lange aus, bis man den richtigen Pflegedienst gefunden hat.

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Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG) 2013

24. Dezember 2013 in Gesetzliche Pflegeversicherung

Maßnahmen des Pflege-Neuausrichtungs-Gesetzes im Überblick

Quelle: Bundesministerium für Gesundheit, Pressemitteilung, 29.06.2012

„Die ambulante Versorgung Demenzkranker wird deutlich verbessert. Im Vorgriff auf den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff bieten ambulante Pflegedienste künftig neben der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung auch gezielt Betreuungsleistungen an. Auch Pflegebedürftige, die nicht an Demenz erkrankt sind, können auf sie ausgerichtete Betreuungsleistungen als Sachleistungen in Anspruch nehmen.“

Bisher galt: Demenzkranke konnten durch ambulante Pflegedienste nur betreut werden, wenn sie auch in einer Pflegestufe eingestuft waren. Mit der Neuregelung ist nun auch eine Betreuung möglich, wenn ausschließlich Demenz vorliegt. Für diesen Fall stehen Sachleistungen zur Verfügung, die der Pflegedienst mit der Pflegekasse abrechnet.

„Zugleich wird es ab 2013 in der ambulanten Versorgung auch höhere Leistungen für Demenzkranke geben. In der Stufe 0 erhalten Demenzkranke neben den heute schon beziehbaren 100 bzw. 200 Euro für zusätzliche Betreuungsleistungen erstmals Pflegegeld oder Pflegesachleistungen. In den Pflegestufen 1 und 2 wird der bisherige Betrag aufgestockt. Menschen ohne Pflegestufe (Pflegestufe 0) erhalten monatlich ein Pflegegeld von 120 Euro oder Pflegesachleistungen von bis zu 225 Euro. Pflegebedürftige in Pflegestufe I erhalten ein um 70 Euro höheres Pflegegeld von 305 Euro oder um 215 Euro höhere Pflegesachleistungen bis zu 665 Euro. Pflegebedürftige in Pflegestufe II erhalten ein um 85 Euro höheres Pflegegeld von 525 Euro oder um 150 Euro höhere Pflegesachleistungen von bis zu 1.250 Euro.“

Ambulante Pflege

Höhere monatliche Leistungen für Demenzkranke

 

Pflegegeld

Grundbetrag

Zusatzleistungen

Pflegestufe 0

0 Euro

120 Euro

Pflegestufe 1

235 Euro

70 Euro

Pflegestufe 2

440 Euro

85 Euro

Pflegestufe 3

700 Euro

0 Euro


Pflegesachleistungen

Grundbetrag

Zusatzleistungen

Pflegestufe 0

0 Euro

225 Euro

Pflegestufe 1

450 Euro

215 Euro

Pflegestufe 2

1.100 Euro

150 Euro

Pflegestufe 3

1.550 Euro

0 Euro

Härtefälle

1.918 Euro

0 Euro

Beispiel: Wenn der Pflegebedürftige in die Pflegestufe 0 eingestuft wird, kann der Pflegedienst als Sachleistung mit der Pflegekasse im Monat 225 Euro abrechnen.

Wenn der Pflegebedürftige in die Pflegestufe 1 eingestuft ist, kann der Pflegedienst 450 Euro mit der Pflegekasse abrechnen. Wurde bei ihm noch zusätzlich Demenz festgestellt, kann der Pflegedienst zusätzlich 215 Euro abrechnen, erhält also im Monat dann nicht „nur“ 450 Euro, sondern 665 Euro (das sind 215 Euro mehr).

„Flexibilisierung der Leistungsinanspruchnahme: Pflegebedürftige und ihre Angehörigen können neben den heutigen verrichtungsbezogenen  Leistungskomplexen auch bestimmte Zeitvolumen für die Pflege wählen. Sie können dann zusammen mit den Pflegediensten entscheiden, welche Leistungen in diesem Zeitkontingent erbracht werden sollen. In einem Modellvorhaben wird geprüft, ob neben den heutigen Pflegediensten auch Betreuungsdienste vorgehalten werden können, die ihr Leistungsangebot auf Demenzkranke spezialisieren.“

Diese neue Bestimmung ist ein echter Fortschritt. Denn schließlich haben wir es im Pflegebereich mit einem Menschen und seinen individuellen Bedürfnissen zu tun, bei dem nicht jeder Tag gleich ist. Flexible Absprachen über die Pflegezeiten zwischen Betroffenen und Pflegedienst ermöglichen somit ein höheres Maß an Anpassung an die Erfordernisse vor Ort.

Wie genau die Betreuungsdienste aussehen sollen, bleibt jedoch abzuwarten. Vor ein paar Jahren noch gab es die Zivildienstleistenden, die oft im sozialen Bereich eingesetzt waren und dort viel für Entlastung sorgten. 

„Künftig wird es möglich sein auch in teilstationären Pflegeeinrichtungen der Tages- und Nachtpflege zusätzliche Betreuungskräfte einzusetzen, die vollständig von der Pflegeversicherung finanziert werden.“

Auch dies ist eine sehr gute, ergänzende Regelung, um den teilstationären Bereich zu entlasten.

„Wichtig ist die Stabilisierung und Stärkung der Situation der pflegenden Angehörigen, die mit ihrem Einsatz für eine gute Betreuung der Pflegebedürftigen sorgen und manchmal mit der Situation überfordert sind. In der Krankenversicherung wird deshalb ausdrücklich betont, dass bei anstehenden Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen die besonderen Belange pflegender Angehöriger berücksichtigt werden. Sie erhalten zudem leichter die Möglichkeit, eine Auszeit zu nehmen. Künftig wird das Pflegegeld zur Hälfte weitergezahlt, wenn Sie eine Kurzzeit- oder Verhinderungspflege für ihren Pflegebedürftigen in Anspruch nehmen. Zudem können auch Einrichtungen des Müttergenesungswerks oder gleichartige Einrichtungen stärker als bisher in die Versorgung pflegender Angehöriger mit Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen einbezogen werden, soweit sie dazu geeignet sind.“

Eine ausgesprochen gute Entscheidung, für die pflegenden Angehörigen etwas zu tun. Es sind schließlich sie, die durch die Pflege des Betroffenen finanziell und personell das gesamte System erheblich entlasten. Die Geldleistung aus der gesetzlichen Pflegeversicherung ist der geringste (und bei weitem nicht ausreichende) Betrag, der den Betroffenen zur Verfügung steht. Es ist daher eine gute Regelung, Erholungszeiten der Pflegenden mit 50% dieser Geldleistung zu unterstützen, sodass die Unterbringung des zu Pflegenden in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung erleichtert wird.

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Einmal-Leistungen

30. November 2013 in Private Pflegezusatztarife

Wenn man pflegebedürftig wird, passiert das entweder schleichend oder über Nacht. Diese Situation wünscht sich keiner. Plötzlich steht man vor den Fragen: Wie beantragt man die Pflegestufe? Muss ein Pflegedienst zu einem kommen? Kann jemand aus dem Umfeld helfen? Was muss alles beachtet werden?

Auf jeden Fall braucht man mehr finanzielle Mittel als sonst: für die pflegerische Versorgung, für Hilfsmittel, für evtl. Wohnungsanpassungen/-Umbauten. Da wäre es natürlich sehr hilfreich, einfach mal ein paar Euro als Soforthilfe zu bekommen. Somit hätte man eine kleine Sorge weniger, weil man sich die so dringend benötigte Hilfe sofort „einkaufen“ kann.

Pflegetagegeldtarif- und Pflegerentenanbieter haben dieses Problem erkannt und bieten in ihren Leistungen verschiedene Varianten dazu an: sei es, dass bei erstmaligem Eintritt der Pflegebedürftigkeit die Einmal-Leistungen gezahlt werden, sei es, dass man die Zahlungen erst ab einer bestimmten Pflegestufe erhält. Auch die Höhe der Absicherung variiert von Tarif zu Tarif. Manche Versicherer haben die Einmal-Leistung gleich mit in den Tarif einkalkuliert. Bei anderen Tarifen wiederum kann man wählen, ob man die Einmal-Leistung mit hinzu versichern möchte.

Viele Kunden finden dieses Leistungsmerkmal wichtig, allerdings scheitert es hier oftmals an der Beitragshöhe. Entweder ist die Einmal-Leistung im Tarif fester Bestandteil, dann wird es vom Kunden wahrgenommen und gern akzeptiert. Wenn dieser Leistungspunkt aber zusätzlich versichert werden soll, sieht der Kunde ganz genau, um welchen Betrag der Beitrag plötzlich steigt. Wenige Kunden folgen dann diesem Angebot.

Für die Auswahl eines Tarifes spielen die Einmal-Leistungen für mich als Maklerin erst einmal eine untergeordnete Rolle. Wenn man einen Pflegezusatztarif auswählt, achtet man als erstes vielmehr darauf, dass die Gesundheitsfragen keine Fallen beinhalten. Weiterhin sollte beachtet werden, dass der Versicherungsnehmer/die versicherte Person auch die Leistungen im Leistungsfall erhält, das soll heißen: welche Unterlagen muss man bei der Leistungsbeantragung und bei der Nachprüfung erbringen? Und dann folgen noch die üblichen Punkte: Wird stationär in allen 3 Pflegestufen zu 100% in Höhe der versicherten Pflegestufe 3 geleistet? Wird bei Suchterkrankungen geleistet? Wie sind Wartezeiten, Dynamisierungen und Beitragsbefreiungen geregelt? Welche Optionen bietet der Versicherer bei Änderung des SGB XI an? Gibt es Anwartschaftsmodelle oder wie sehen die Regelungen aus, die Beitragszahlung aussetzen zu können? Auf welche Länder erstreckt sich der Geltungsbereich? Gibt es Beitragsanpassungen oder kann man mit stabilen Beiträgen rechnen?

FAZIT

Wenn diese ganzen Parameter stimmen und man auf die Wünsche des Kunden eingegangen ist: dann kann man sich anschauen, wie die Einmal-Leistungen geregelt sind. Außerdem spielt hier noch eine nicht unwichtige Rolle: wie sieht die Altersvorsorge des Kunden aus? Wenn genug finanzielle Mittel im Alter zur Verfügung stehen, kann man auf die Einmal-Leistungen auch gut verzichten.