Die Continentale Krankenversicherung a. G. muss einem ihrer Kunden die von seiner Physiotherapeutin in Rechnung gestellten Kosten in voller Höhe erstatten.
Das ist das Ergebnis einer durch mich initiierten Beschwerde des Versicherten beim Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung.
Bisher hatte die Continentale die volle Erstattung abgewiesen und sich auf eine Erstattung im Rahmen der Bundesbeihilfe berufen, obwohl der Kunde weder beihilfeberechtigt ist, noch eine derartige Regelung in den Versicherungsbedingungen zu finden ist.
Im besagten Fall ging es um die Erstattung von jeweils 10 x MT (Manuelle Therapie), KG (Krankengymnastik) und Naturfango.
Dem Kunden wurden insgesamt 110 EUR weniger erstattet, als ihm von der Physiotherapiepraxis in Rechnung gestellt wurde.
Da der Kunde pro Jahr jeweils 25 Behandlungstermine benötigt, liegt der finanzielle Schaden bei 275 EUR pro Jahr.
Entscheidungen des Ombudsmanns sind stets individuelle Entscheidungen und somit nicht auf andere Fälle übertragbar. Dennoch möchte ich alle PKV-Versicherten mit Tarifen, in denen sich keine Regelung bezüglich der zu übernehmenden Kosten für Heilmittel befindet und deren Leistungen der Höhe nach nicht vollständig erstattet werden dazu ermutigen, sich mit einer Beschwerde an den PKV-Ombudsmann zu wenden.
Das gilt selbstverständlich nur dann, wenn von vorneherein keine anteilige Erstattung vereinbart war und/oder keine Selbstbeteiligung besteht.
Beschwerden sind für Versicherungskunden kostenlos und sehr einfach einzureichen.
Die Erstattung von Heilmitteln ist übrigens immer wieder ein Streitpunkt zwischen Kunde und privater Krankenversicherung (PKV).
Unter Heilmitteln versteht man physikalische Therapie (z. B. manuelle Therapie, Krankengymnastik etc.) podologische Therapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie sowie Maßnahmen der Ergotherapie.
Streitgegenständlich ist häufig die erstattungsfähige Höhe der in Rechnung gestellten Beträge.
Therapeutische Leistungen mit Heilmitteln werden von entsprechend ausgebildeten Personen erbracht, bei denen es sich nicht um Ärzte handelt.
Und genau da liegt das Problem. Für die erbrachten Leistungen von Ärzten gibt es die Gebührenordnungen für Ärzte.
Für die Leistungserbringer von Heilmitteln existiert hingegen weder eine Gebührenordnung noch ein Gebührenverzeichnis.
Es besteht daher grundsätzlich die freie Gestaltungsmöglichkeit der Behandlungssätze zwischen Behandler und Patient.
Wenn es keine Gebührenordnung oder ein Gebührenverzeichnis gibt, wonach richten sich dann die von der PKV zu erstattenden Sätze?
Variante 1: Der Tarif enthält eine Regelung über die Höhe der erstattungsfähigen Kosten (Heilmittelverzeichnis).
Variante 2: Orientierung an Beihilfesätzen.
Variante 3: Es gibt keine tarifliche Regelung.
Während die Höhe der erstattungsfähigen Kosten in den Varianten 1 und 2 vom Kunden recherchiert werden können und somit eine gewisse Transparenz besteht, Verhält es sich bei Variante 3, der Variante ohne tarifliche Regelung, ganz anders.
So lange die Versicherung die in Rechnung gestellten Preise voll übernimmt, wird es auch keinen Streit geben.
Aber was ist, wenn die Versicherung die Preise nur anteilig erstattet?
Die Lösung: „Ein Blick ins Gesetz erleichtert die Rechtsfindung“. Das die Rechtsfindung erleichternde Gesetz findet sich in diesem Fall im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB), genauer gesagt in § 612 Absatz 2: „Ist die Höhe der Vergütung nicht bestimmt, so ist bei dem Bestehen einer Taxe die taxmäßige Vergütung, in Ermangelung einer Taxe die übliche Vergütung als vereinbart anzusehen.“
Oder etwas verständlicher ausgedrückt:
„Wenn die Höhe der Vergütung nicht festgelegt ist, gilt die übliche Vergütung. Die übliche Vergütung ist die nach einer festen Übung für gleiche oder ähnliche Dienstleistungen an dem betreffenden Ort gewöhnlich gewährte Vergütung (Palandt, Bürgerliches Gesetzbuch, 75. Auflage, § 612, Randnummer 8).
Die Versicherung muss also die ortsüblichen Kosten übernehmen. Ortsüblich ist hier sehr genau zu nehmen. Schon einem in einem Bezirk mit einem hohen Durchschnittseinkommen wie Berlin-Steglitz wohnenden Kunden kann die Versicherung nicht einmal eben die Leistung verweigern und ihn in das 25 Kilometer weit entfernte Berlin-Marzahn schicken, weil die Behandlung dort vielleicht 1,50 EUR preiswerter ist.
Auch sind die Preise sicher in Berlin anders als in Hamburg oder München. Und dort wiederum anders als in Gera.
Noch einmal ganz deutlich: Enthält der Vertrag keine Regelung bezüglich der zu erstattenden Kosten im Bereich Heilmittel sind immer die ortsüblichen Kosten zu erstatten.
Man sollte sich auf keinen Fall darauf einlassen, wenn einem der Versicherer eine Erstattung auf Beihilfeniveau unterjubeln möchte. Denn das wird der Versicherer nur dann tun, wenn es für den Kunden nachteilig ist.
