SGB XI

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Wie sich durch Entgelterhöhungen im SGB XI die finanzielle Lücke für die Pflegebedürftigen erhöht

25. Januar 2016 in GKV, Pflegeversicherung, PKV

Es gab in den letzten Jahren immer wieder Erhöhungen bei den Entgeltsätzen in der gesetzlichen Pflegeversicherung. Schauen wir uns das einmal an folgendem Beispiel an:

Pflegestufe 2 Sachleistung:

2008 = 980 Euro

2010 = 1.040 Euro

2012 = 1.100 Euro

2014 = 1.100 Euro

2015 = 1.144 Euro

Das sind die Leistungen, die ein Pflegedienst im Monat bei der Pflegekasse bis zu diesen maximalen Beträgen abrechnen kann. Zwischen 2012 und 2015 ergibt das eine Erhöhung von 44 Euro monatlich. Vermeintlich eine geringe Erhöhung innerhalb von 3 Jahren.

Der tatsächliche Pflegebedarf und die tatsächlichen Pflegeleistungen sind meistens wesentlich höher als die Leistungen von der Pflegekasse. Pi mal Daumen reichen die Pflegeleistungen lt. SGB XI bis ca. der Mitte eines Monats.

Ein Pflegedienst kann nicht, wie zum Beispiel die Pflegeheime, die o.g. Entgelte einfach so als Betrag in Rechnung stellen. Es werden Leistungskomplexe abgerechnet, die vorher mit dem Pflegebedürftigen nach seinem Pflegebedarf vereinbart wurden. Schauen wir uns doch hier einmal die Unterschiede zwischen 2013 und 2015 anhand der Pflegestufe 2 an drei verschiedenen Leistungskomplexen (Berlin) an:

Leistungskomplex 1: Erweiterte kleine Körperpflege

2013 = 13,04 Euro

2015 = 14,04 Euro

Leistungskomplex 3 a: Erweiterte große Körperpflege ohne Baden

2013 = 19,56 Euro

2015 = 21,06 Euro

Leistungskomplex 6: Hilfe bei der Nahrungsaufnahme

2013 = 10,87 Euro

2015 = 11,70 Euro

Die Differenzen sehen erst einmal nicht hoch aus. Bedenkt man aber, dass diese Leistungskomplexe vielfach im Monat abgerechnet werden, kommt schon einiges zusammen: der LK 1 und LK 3a wird jeweils 22 x angesetzt (einmal morgens, einmal abends, nur wochentags), der LK 6 66 x (3 x täglich, außer am Wochenende). Nimmt man noch einige Leistungskomplexe hinzu (s. Beispiel unten), hatte man in 2013 eine Gesamtsumme in Höhe von 2.338,50 Euro und in 2015 kam man mit den gleichen Leistungskomplexen auf 2.517,10 Euro.

Zieht man davon die SGB XI-Leistungen ab und vergleicht man 2013 und 2015, so ist die finanzielle Lücke in 2015 um 134,60 Euro monatlich höher.

FAZIT:
Die finanziellen Lücken werden für den Pflegebedürftigen tendenziell immer höher, so dass eine zusätzliche private Absicherung unumgänglich ist und man auch immer die in den Policen vereinbarten Dynamisierungen der Leistungen mitnehmen sollte.

Beispiel:

Pflegestufe 2: wochentags 3 x täglich (die Kinder pflegen am Wochenende) in 2013

LK-Nr. LK

Anzahl

wann

Entgelt in EUR

Gesamt in EUR
1 Erweiterte kleine Körperpflege

22

A

13,04

286,88

3a Erweiterte große Körperpflege ohne Baden

22

F

19,56

430,32

5 Lagern/Betten

22

M

4,35

95,70

6 Hilfe bei der Nahrungsaufnahme

66

FMA

10,87

717,42

7b Darm-/Blasenentleerung

22

M

8,69

191,18

11b Reinigen der Wohnung

4

1 x wöchentlich

11,74

46,96

12 Wechseln/Waschen der Wäsche

4

1 x wöchentlich

20,87

83,48

13 Einkaufen

4

1 x wöchentlich

10,43

41,72

15 Zubereitung einer sonstigen Mahlzeit

66

FMA

3,91

258,06

17a Einsatzpauschale werktags

66

FMA

2,83

186,78

gesamt

2.338,50

abzgl. SGB XI

1.100,00

Lücke

1.238,50

Pflegestufe 2: wochentags 3 x täglich (die Kinder pflegen am Wochenende) in 2015

LK-Nr. LK

Anzahl

wann

Entgelt in EUR

Gesamt in EUR
1 Erweiterte kleine Körperpflege

22

A

14,04

308,88

3a Erweiterte große Körperpflege ohne Baden

22

F

21,06

463,32

5 Lagern/Betten

22

M

4,68

102,96

6 Hilfe bei der Nahrungsaufnahme

66

FMA

11,70

772,20

7b Darm-/Blasenentleerung

22

M

9,36

205,92

11b Reinigen der Wohnung

4

1 x wöchentlich

12,64

50,56

12 Wechseln/Waschen der Wäsche

4

1 x wöchentlich

22,46

89,84

13 Einkaufen

4

1 x wöchentlich

11,23

44,92

15 Zubereitung einer sonstigen Mahlzeit

66

FMA

4,21

277,86

17a Einsatzpauschale werktags

66

FMA

3,04

200,64

gesamt

2.517,10

abzgl. SGB XI

1.1.44,00

Lücke

1.373,10

LEGENDE

F = Früh

M = Mittag

A = Abend

FMA = Früh, Mittag, Abend

Statistik – Zahlen

6. September 2011 in Gesetzliche Pflegeversicherung

Die gesetzliche Pflegeversicherung (SGB XI) wurde am 01.01.1995 eingeführt.

Sie bietet Versicherungsschutz bei Pflegebedürftigkeit und stellt lediglich eine Grundversorgung dar. Im Volksmund sagt man auch gern Teilkaskoabsicherung dazu. Es war vom Gesetzgeber zu keiner Zeit angedacht, durch die Einführung dieses Gesetzes eine komplette und vollständige Absicherung im Falle einer Pflegebedürftigkeit sicher zu stellen und zu gewährleisten. Mal ehrlich, wie sollte das auch gehen! Jeder Mensch hat ganz individuelle Bedürfnisse. Wo fängt man da an, wo soll es aufhören? Es musste ein System her, dass die Einstufung der Pflegebedürftigkeit für alle vergleichbar macht. Die gesetzliche Pflegeversicherung fällt auch unter das so genannte Umlageverfahren, dass wir in Deutschland bei den Sozialversicherungen haben. Wie hoch müssten die Beiträge zur gesetzlichen Pflegeversicherung für alle sein, um die wirklich realen anfallenden Kosten zu tragen? Ich glaube, das will und kann auch keiner auf Dauer bezahlen.

Die gesetzliche Pflegeversicherung bildet einen eigenständigen Zweig der Sozialversicherung neben der Kranken-, Unfall-, Renten- und Arbeitslosenversicherung.

Wenn es 1999 noch 1,9 Mio. Pflegebedürftige gab, sind es jetzt bereits 2,34 Mio. Menschen, die Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung erhalten, das ist ca. jeder 40. Bürger der Bundesrepublik Deutschland.

Den größten Anteil der Pflegebedürftigen findet man in der Altersstufe ab 80. Dort sind die Frauen häufiger betroffen als die Männer.

Auf die jeweilige Pflegestufe entfallen 59,2 % für die Pflegestufe 1, 31,4 % für die Pflegestufe 2 und 9,4 % für die Pflegestufe 3.

Das statistische Bundesamt hat die Zahlen für die Pflegestatistik per 31.12.2009 veröffentlicht:

So stieg im 10-Jahresbereich die Zahl der Pflegebedürftigen um 16 % bzw. um 322.000 auf 2,34 Mio. an. Das heißt, dass es seit Dezember 2007 einen Zuwachs um 4,1 % bzw. 91.000 Pflegefällen gab.

Die Prognose ergibt, dass im 2-Jahresraum Zugänge um jeweils 100.000 Pflegefällen zu erwarten sind, das heißt, dass es im Jahr 2020 bereits ca. 2,9 Mio. Pflegefälle geben wird und in 2050 sogar 4,7 Mio.

Zurzeit sind 67 % aller Pflegefälle weiblich. 83 % sind 65 Jahre alt und älter und 35 % waren Ende 2009 bereits über 85 Jahre alt.

69 % bzw. 1,62 Mio. werden zu Hause versorgt. Davon sind 1,07 % Pflegegeld-Leistungsempfänger und 555.000 werden durch ambulante Pflegedienste versorgt.

Knapp jeder 3. ist vollstationär untergebracht, das sind derzeit 717.000 Menschen.

Im Vergleich zum Jahr 2007 werden 10,1 % mehr von Pflegediensten betreut (ca. 51.000). Vollstationär versorgt wurden 31.000 bzw. 4,6 % mehr als im Jahr 2007.

Die Anzahl der Pflegegeld-Empfänger erhöhte sich um 3,1 % bzw. 32.000.

Die durchschnittliche Pflegedauer beträgt 8,1 Jahre. Als Beispiel: die Lebenserwartung nach Einstufung in die Pflegestufe 3 beträgt noch 5-7 Jahre. Das heißt, dass man in der höchsten Pflegestufe 3 im Schnitt ca. 6 Jahre verweilt und dafür die Kosten aufbringen muss!

Zahlen und Fakten zur Pflegeversicherung, Teil 4

21. Januar 2010 in Pflegeversicherung

Wer erhält Leistungen? Wann bin ich pflegebedürftig? 

Leistungen erhält laut § 14 SGB XI: „… wenn man wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens für mindestens 6 Monate Hilfe bedarf.“ 

Die Krankheiten und Behinderungen werden wie folgt definiert:

Verluste, Lähmungen oder Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat, Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane, Störungen des zentralen Nervensystems, psychische Erkrankungen bzw. geistige Behinderungen. Auch zählen Gedächtnis- und Orientierungsstörungen in der Wohnung und Umgebung dazu. 

Menschen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, mit geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen sind in ihrer Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt. Sie erhielten bis 01.07.2008 einen Betreuungsbetrag von bis zu 460,- Euro jährlich. Mit dem Inkrafttreten der Pflegereform erhalten die Betroffenen deutlich mehr Geld, abhängig vom Betreuungsbedarf (bis zu 2.400,- Euro jährlich)(lt. SGB XI § 45b). 

Der Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung ist von einer Vorversicherungszeit abhängig. Bei Versicherten, die bis zum 31.12.1995 ihren Leistungsantrag gestellt hatten, war – ungeachtet des Eintritts der Pflegebedürftigkeit – keine Vorversicherungszeit zu erfüllen, sofern aufgrund dieses Antrages Pflegebedürftigkeit festgestellt wurde. In den Fällen der Antragstellung in der Zeit vom 01.01.1996 bis 31.12.1999 war – ungeachtet des Eintritts der Pflegebedürftigkeit – eine stufenweise verlängerte Vorversicherungszeit zu erfüllen. Sie betrug zunächst ein Jahr und wurde jährlich zum 01.01. um ein weiteres Jahr verlängert. Bei Antragstellung in der Zeit vom 01.01.2000 bis 30.06.2008 war eine Vorversicherungszeit von 5 Jahren innerhalb einer Rahmenfrist von 10 Jahren vor der Antragstellung nachzuweisen. Mit Wirkung ab 01.07.2008 wurde die nachzuweisende Vorversicherungszeit von 5 Jahren auf 2 Jahre in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung reduziert.

Das Verfahren der Antragstellung

Der Antrag auf Pflegebedürftigkeit wird schriftlich mit einem Antragsformular bei der Pflegekasse, entspricht in der Regel der Mitgliedskrankenkasse, beantragt. Anspruch auf Leistungen hat der Pflegebedürftige ab Eingangsdatum bei der Pflegekasse. Die Bearbeitungsfrist soll 5 Wochen betragen. Von der Pflegekasse wird der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) beauftragt, bei den Privatversicherten ist der Medic Proof zuständig. Der Gutachter meldet sich schriftlich, aber auch telefonisch, beim Versicherten an. Wichtig ist, dass die Angehörigen bzw. die Pflegepersonen über den Termin informiert sein sollten, um mit daran teilzunehmen. Der MDK-Termin findet immer in der häuslichen Pflegeumgebung statt, es sei denn, es wird ein Dringlichkeitsantrag eingereicht und der Patient befindet sich noch im Krankenhaus. Die Pflegebedürftigkeit wird anhand eines Fragenkataloges mit diversen medizinischen Untersuchungen festgestellt. Aufgrund des Ergebnisses des Hausbesuchs erstellt der MDK ein Gutachten und reicht es bei der Pflegekasse ein. Die Pflegekasse trifft nun ihre Entscheidung auf Leistung auf der Grundlage des Gutachtens.